'암 입원비' 삼성생명만 안주는 이유?

 

 

 

 

 

 

암 보험에 가입하고도 보험금을 받지 못하는 상황이 억울한 암 환자들이 삼성생명 본사를 점거한 지 넉 달이 지났다.

일부는 3년째 삼성생명과 분쟁을 치르고 있다.

삼성생명과 암 환자들은 요양병원 입원이 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원인지'를 두고 첨예한 대립각을 세우고 있다.

보통 암 환자들이 요양병원에 입원하는 이유는 종합병원에서 암 수술이나 항암 등 치료를 받은 후 오래 입원할 수 없기 때문이다.

환자들은 '요양병원에 입원해 항암치료를 받는 것도 직접 치료'라고 주장하지만, 삼성생명은 입장이 다르다.

 

 

암 입원비 분쟁의 핵심 쟁점은 암 환자의 요양병원 입원에 암 입원비를 지급할지 여부다.

 

 

암 환자들은 '보암모(보험사에 대응하는 암 환우 모임)'라는 단체를 통해 삼성생명이 보험 약관에서 약속한 대로 암 '입원비'를 지급해야 한다고 요구하고 있다.

입원 장소가 요양병원이라는 이유로 지급을 거절하는 것은 약관을 자의적으로 해석하는것이며 말 바꾸기라며 비판한다.

보험금을 받지 못한 암 환자들은 대부분 요양병원에 입원한 비용을 받지 못한 경우다.

보험사들이 판매하는 암보험 약관에 적힌 지급 요건는 '암보장 개시일 이후에 암으로 진단 확정되고, 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받거나 입원을 하였을 경우'하고 명시하고 있다.

 

 

삼성생명은 약관에 따라 상급 종합병원 등에서 암수술을 받고 입원한 경우 보험금을 다 지급했다.

하지만 일부 요양병원 입원비에 대해서는 지급 근거가 없어 보험금 지급을 하지 못한다고 한다.

요양병원에 입원했다고 해서 모두 보험금을 주지 않는 것은 아니고, 직접 치료가 아닌 후유증 완화나 합병증 치료를 위해 입원한 경우에 지급을 거절한 것이다.

또 입원 필요성이 인정되지 않는 경우도 직접 치료에 해당하지 않는다고 봤다.

 

 

 

 

 

보암모의 입장은 '정해진 약관을 바탕으로 정당하게 청구했다'는 것이다.

김근아 보암모 공동대표는 "약관에서 정한 대로 지급하지 않고 있어서 금융감독원에서도 지급 권고한 보험금을 삼성생명은 지급하지 않고 있다"라고 분노했다.

김 공동대표는 "보험증권 약관이 2014년에 변경되면서 '직접 치료'라는 말을 마음대로 넣었다"며 "하지만 본인이 가입할 때 가입설계서, 청약서, 계약증서, 보험증권 어디에도 '직접 치료'라는 말은 없다"라고 주장했다.

 

 

실제로 2014년 4월 1일 금융감독원(이하 금감원)이 보험약관에 대한 이해도를 높이고자 '암 입원비 명칭 명확화'를 위해 암 입원비를 '암 직접 치료 입원비'로 개선하며 생명보험사 21개사에서 '직접적인 치료 목적'이라는 보험약관을 지급 요건으로 수정했다.

삼성생명은 2009년 5월부터 2014년 3월까지 '암을 직접 치료하기 위한 목적'이라는 문구를 사용해 왔지만, 이후 '암의 직접 치료 목적'으로 지급 요건을 바꿨다.

 

 

삼성생명은 296건 중 186건에 대해서만 암 입원비를 전부 지급했다.

33.1%에 해당하는 98건은 일부만 수용했고, 4.1%인 12건은 지급 권고를 전혀 수용하지 않았다.

다른 경쟁 사는 모두 지급 권고 전부 수용 비율이 90%를 웃돌고 있다.

한화 생명과 교보생명의 전부 수용 비율은 각각 90.9%와 95.5%를 기록했다.

AIA생명, 미래에셋생명, 푸르덴셜생명, 오렌지 라이프, 농협생명 등 다른 생명보험사들은 모두 당국의 암입원비 지급 권고를 100% 수용하고 있다.

올해 3월 말까지도 삼성생명은 암 입원비를 지급하라는 금감원의 권고를 64.4%만 그대로 따랐다.

삼성생명을 제외한 나머지 업체는 지급 권고를 전부 수용했다.